의료급여 관련 행정해석 요령을 담았습니다. 의료급여 영역에는 각종 관련법과 심사기준이 있어 그 기준이 모호할 때도 있다. 행정해석은 그런 사례들을 모아서 실무편람에 행정해석이 포함되어 있기 때문에 모아봤습니다.
가정의학과를 2차 의료기관 중 1차 의료기관으로 구분하여 지정할 수 있는지 여부
(보존#65730-1458, ‘97.11.6.)
의료보호를 위한 2차 의료기관 지정은 병원의 모든 진료과를 말하며, 특정 진료과를 분리하여 1차 진료기관으로 지정할 수 없습니다.
2차, 3차 병원으로 연도를 이월하여 추가 치료를 하는 경우
(보존#65730-872, ‘99.7.8.)
요양대상자가 당해 연도 중에 동일한 부상 및 질병으로 2차 및 3차 의료기관에서 계속 치료를 받은 경우에는 1차 및 2차 의료기관 치료신청을 다시 할 수 없습니다. 다만, 지속적으로 치료를 받고 있는 부상에 대한 치료가 종료되었거나 관련 없는 다른 부상으로 치료를 받고 있는 경우에는 치료를 신청해야 합니다. 상시 진료가 필요한 보호대상자와 재사용 확인을 받지 못한 보호대상자는 보호기관에 미리 의료보장증 재사용 확인을 보호기관으로부터 받아야 한다. 즉시 의료 보험에 가입하십시오. 환자의 지속적인 치료를 보장하기 위한 조치를 취해야 합니다.
2·3차 의료기관 입원 및 외래진료 중 진료대상이 변경된 경우
(보존#65730-872, ‘99.7.8.)
적정한 건강보험절차에 따라 건강보험급여(입원 및 통원치료)를 받은 경우에는 진료대상이 변경되더라도 다시 진료를 받을 필요가 없습니다. 부상병의 입원치료 종료 후 요양급여에서 부상병의 치료와 관련하여 통원치료 수급자로 변경되더라도 별도의 치료신청은 하지 않아도 된다. 의사가 된 후 관련 없는 부상으로 진료를 받은 경우에는 1차 및 2차 의료기관에서 발급한 진료신청서를 제출해야 합니다.
1차의료기관 입원 중 요양급여 수급권이 변경된 경우
(보존#65730-872, ‘99.7.8.)
건강보험의무가입자가 건강보험 제1장 제1절 제30조(1차의료기관의 입원비용)에 해당하지 않는 부상 또는 질병으로 1차의료기관에 입원 중 요양급여를 변경하는 경우 기준은 입원 치료가 끝날 때까지 주장되는 의료 비용으로 간주될 수 있습니다.
다만, 퇴원 후 재입원하는 경우에는 의료보장을 위한 치료비를 청구할 수 없습니다.
확정수익증권의 의료보호심사 관련 질의에 대한 대응
(급여 #65730-32, ‘01.1.9.)
가다. 사회복지시설 재소자에 비해 시설 내 계약의사 등 진료의 수가 부족하여 진료신청서 발급 등 진료절차 후 타 의료기관으로 이송
ㅇ 사회복지시설 등에서 당직의사가 있어야만 치료가 가능한 경우 나. 해당 시설의 의사에 비해 의사가 절대적으로 부족한 상황에서 다른 의료기관에서 치료를 진행하는 경우 치료과정을 거쳐 진료비를 환급받을 수 있습니다.
나. 수용자가 1년 이상 경과된 요양신청서로 의료기관에서 치료를 받는 경우에는 요양신청서 발급일자, 즉 항상 유효한지 여부와 의료비 청구 가능 여부.
ㅇ 정신질환의 경우 해당 질환의 치료가 완료되지 아니하고 만성질환의 특성 및 장기간의 증상 등을 고려하여 지속적이고 지속적인 치료를 시행한 경우에는 적용하지 않음 별도의 치료 신청서 제출을 위해.
모두. 사회복지시설 입소자가 공공의료기관과 공법사회복지시설을 동시에 위탁 운영하는 공법요양원이나 공법위탁요양원에서 치료를 받고 있는 경우 사회복지기관에서 운영하는 사회복지기관에서 운영하는 의료기관에서 치료를 받으면 의료비를 청구할 수 있나요?
사회복지법인이 의료시설과 사회복지시설을 동시에 설치하고 이를 직접 운영(임대)하여 입원환자를 진료하는 경우에는 그 시설의 목적에 따라 요양비를 산정한다. 국가가 지원하는지 여부에 따라 의료시설을 설치하는 목적이 자체 시설에서 환자를 치료하는 것이거나 국가 또는 지방자치단체로부터 의료비 등 운영비를 정기적으로 지원받는 경우 , 건강 보험은 지불하지 않는 수감자의 치료를 보장할 수 있습니다.
단계적 절차를 거친 후 상급 의료기관에서 치료를 받고 동일한 질병에 대해 같은 기관에서 다른 진료과목을 치료하고자 하는 경우 단계적 절차를 다시 거쳐야 하는지 여부.
(보관#65730-225, ‘01.3.2.)
건강보호법 제10조에 따르면 모든 의료기관(의료기관 포함)은 당연히 의료기관이 되므로 의료기관에서 진료를 받을 수 있다. 다만, 취약계층이 의료보호를 받기 위해서는 1차진료기관(의원급) → 2차치료기관(병원급 이상) → 3차치료기관(대학병원급)의 단계를 거쳐야 하며, 이를 발급받아 제출하여야 한다. 가까운 의료기관으로. 또한, 3차 의료기관에서 치료를 받더라도 하나의 부상에 대해 단계별 절차를 거친 후, 다른 부상에 대해 치료를 받고 있다면 다시 단계별 절차를 거쳐야 합니다. 부상.
퇴원 후 예정진료를 받기 위해 병원을 방문하는 경우 진료신청서 제출 및 초진료 징수 여부
(기록번호 65730-368, ‘01.4.2.)
ㅇ 입원치료를 마친 후 같은 부상으로 치료를 위해 외래진료를 받기 위해 재방문하는 경우 별도의 진료신청서를 제출하지 않아도 됨
30일 이상의 치료를 받은 경우에도 동일 의료기관에서 해당 질병의 치료를 중단한 후 30일 경과 후 동일 질병이 재발하여 내원하여 진료를 받는 경우 초진료를 부과합니다. 반복 요금이 계산되어 부과됩니다.
아픈 환자를 응급환자로 간주할 수 있는지 여부
(보호 제65730-26호, ‘02.01.17.)
ㅇ 건강보험법 시행규칙 제3조에 따라 수혜자가 의료서비스를 받기를 원하는 경우 제1의료보험사업자(병원급) → 제2의료보험사업자(병원, 종합병원급) → 제3의보험사업자 단계별 수행방식에 따라 급여 제공 기관(대학병원급)은 질서 있게 진료하나, 응급구조법 제2조제1항에 해당하는 응급환자는 진료를 면제 단계별 절차.
응급환자란 제2조에 따른 질병, 출산, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 긴급한 사유로 생명을 구할 수 없거나 중대한 정신적·신체적 피해를 입을 수 있는 응급환자로서 가장 먼저 필요한 환자는 피해를 줄 가능성이 있는 환자이거나 치료를 받는 사람이므로 단순히 여행하는 환자는 응급환자로 볼 수 없다.
의료 공급 제도에 관한 문의
(기록번호 65730-1072, ’10/01/19.)
가다. 정신 질환이 있는 사람이 의료 혜택을 청구하지 않고 2차 또는 3차 의료 시설의 1차 의료 시설에서 치료를 받을 수 있는지 여부.
나. 한의원에서 발급한 의료급여 신청서로 2차 의료급여기관의 일반병동에서 진료가 가능한가요?
모두. 시설에 입소한 환자가 해당 시설의 패널 의사로부터 서비스 신청을 받아 2차 서비스 시설에서 치료를 받을 수 있는지 여부
건강보험법 시행규칙 제3조에 따라 건강보험 수급권자는 의료이용 시 건강보험 절차에 따라 1차 → 2차 → 3차 건강보험사 순으로 건강보험급여신청서를 받아 이용해야 합니다. 요양 기관.
이에 따라 정신질환 수혜자는 건강보험사 이용 시 단계별 절차에 따라 이를 이용해야 환자로 분류돼 단계별 치료를 거치지 않아도 된다.
한의원은 1차 진료기관으로서 1차 진료기관으로서 1차 진료기관에서 진료를 요청하고 적법한 절차에 따라 2차 진료기관을 청구하여야 진료가 가능합니다.
수탁의사가 환자의 치료군에 속하지 않는 경우에는 서비스 신청 양식에 따라 1차 서비스 제공자로부터 단계별 치료를 받아야 합니다.
무료암검진 중 이상소견이 발견된 경우 단계별 치료절차를 통한 의료서비스 제공 여부
(의구 65730-147, ‘4/3/24.)
의료급여법 시행규칙 제3조에 의거 1차의료인과 2차의료인의 진료가 진단의 일부로 필요하다고 판단되는 경우 또는 치료. 의료급여 신청서는 수혜자 또는 보호자에게 발급되며, 의사의 진단서와 함께 작성됩니다.
한편, 수혜자 대상 무료암검진 후 검진 시 담당의사가 법정 건강보험기관에서의 치료가 필요하다고 의학적 소견서를 작성하는 경우에는 검진결과서 혜택 신청으로 대체할 수 있으므로 기본 서비스 공급자를 통한 경로가 제거되고 필요한 경우에만 선택적으로 예방 조치를 취해야 합니다.
진료 절차에 대한 문의에 대한 답변
(제65730-223호, ‘20.06.03.)
ㅇ 요양급여기관 변경 시 동일한 질병으로 계속 치료를 받고 있는 환자는 요양절차를 거친 상태이므로 별도의 요양급여 신청을 하지 않아도 됩니다. 받으시면 반드시 의료급여 치료과정을 거쳐야 치료를 받으실 수 있습니다.
한편, 요양급여법 시행규칙 제3조는 구조사업법 제2조제1항에 해당하는 응급환자는 진료과정에서 예외로 규정하고 있다.
수행능력 환자의 단계별 절차에 대한 문의
(의구65730-325, ‘03.10.7.)
건강보험의 신청은 제3조제2항에 따라 제1·2차 건강보험회사의 건강보험사와 협의하거나 제2·3차 건강보험회사에서 치료한 결과를 토대로 한다. 건강보험기금법 시행령에 명시되어 있습니다.
진료의사란 「의사법」 제2조에 따른 의사, 치과의사 또는 한의사와 요양을 청구한 사회복지기관 또는 보증기관(시·군·구)의 장을 말한다. 소속은 의료법상 의료인을 대표하지 않으므로 신청할 수 없습니다.
ㅇ 「사회복지법」에 따른 사회복지기관이 위탁의사로부터 요양기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 제3조 제3항에 따라 1차 또는 2차 의료서비스를 제공할 수 있습니다. 서비스 수령인은 § 3 para.
시설 수혜자가 지정된 의사가 아닌 1차 수혜자의 의사로부터 가정 방문을 받은 경우, 1차 수혜자의 치료를 받은 경우
구치소에 수감된 사람은 의료급여를 받을 권리를 상실하고 의료급여를 받을 수 없습니다.
의료급여법상 의료급여를 받을 수 있는 국가유공자의 경우 동종의 의료급여기관 내 환자 이송 시 의료급여 신청 불필요
수행진료(장해보험 범위 외 1일 치료, 응급환자가 응급실에 내원한 다음날 건강보험사 외래진료) 및 당일 정밀검사를 위한 추가진료의 경우 진료 후 건강진단서 발급
(의구 65730-117, ‘03.4.2)
상병수당법 시행령 제3조는 장애인복지법상 장애인으로 등록된 사람이 치료를 통해 장애인의 의지를 이식받기를 원하는 경우에는 상병급여의 등급별로 치료를 면제하도록 규정하고 있다.
건강진단서 발급을 위한 진단을 받은 후 같은 날 같은 의사가 정밀검사를 위해 추가 진료를 하는 경우 건강상의 진단 및 치료과정과 관련이 있다고 판단되어 별도의 검사비는 청구할 수 없습니다. 다른 진료과의 의사에 의한 치료는 반복 수수료로 검사 수수료가 부과됩니다.
응급의료법 시행규칙 제2조 및 같은 법 시행규칙 및 같은 법 별표 1의 의미에 해당하는 응급환자가 같은 의료급여기관에서 응급치료를 받은 후 후속 통원치료를 받는 경우 다음 날, 적법한 것으로 간주되어 치료 전달 시스템을 통과했습니다. 혜택을 받을 수 있으며, 의료혜택 신청서는 의무기록으로 대체할 수 있습니다.
상병급여 수급자가 주연금사업자가 발행한 상병급여신청서를 전처리 후 당일 건강보험공단에 제출하는 경우 상병급여절차규정 위반 여부
(의료안전기초과-2283, ‘13.7.4.)
건강보험법 시행규칙 제3조에 따르면 수급권자가 건강보험급여를 받으려면 먼저 제1의료보험사업자를 방문하여 건강보험급여를 신청하여야 합니다.
ㅇ 조사대상자는 수혜자(또는 보호자)의 자발적인 판단에 의하여 수혜자(또는 보호자)가 1차 의료급여기관에서 진료를 받지 않고 직접 2차 의료급여기관에 의료서비스를 신청한 경우, 주치의의 판단이 아닌 경우 급여 청구 여부와 관계없이 의료급여 절차 위반
의료급여절차규칙은 수혜자의 적절한 의료이용을 유도하고 대형병원 집중을 방지하여 의료자원의 효율적 배분을 도모하기 위해 도입된 점을 감안하여, 의사규칙이 적용되지 않는 예외사항은 (긴급, 출산, 희귀난치병 환자 등)
원천
자료의 출처는 건강보험심사평가원에서 발간한 2023 의료급여실무지침입니다.